TUMEUR DE VESSIE

Sommaire

Vessie: rôle et constitution
Types de tumeur de vessie
Facteurs de risques
Histoire naturelle
Circonstance de découverte et signes révélateurs
Bilan complémentaire
Traitement
    - tumeurs superficielles
    - tumeurs infiltrantes
        . cystectomie totale
        . cystectomie partielle
        . autres traitements
Résultats

LA VESSIE

    La vessie est un organe creux ayant un rôle de réservoir et une fonction de vidange une fois ce réservoir plein. Elle doit donc avoir la possibilité de se laisser remplir à basse pression pour permettre aux urines fabriquées par le rein de s'écouler en permanence et pouvoir se contracter sur commande lorsque ce réservoir est rempli. C'est alors la contraction du muscle vésical (détrusor) associé au relâchement du sphincter de l'urètre qui permet la vidange de la vessie. La vessie est donc constitué d'un revêtement interne, un épithélium (appelé urothélium), tapissant un muscle circonférenciel (détrusor).

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LES TUMEURS DE VESSIE: BENIGNES ? MALIGNES ?

    Les tumeurs de vessie désignent un ensemble de tumeurs dont la gravité est très différente. Sont regroupées sous ce terme, les tumeurs superficielles bénignes plus communément appelées polypes de vessie, et les tumeur infiltrantes, malignes, véritables cancers de vessie.

    La différence entre les polypes bénins et les cancers de vessie tient à leur stade. Le stade définit le degré d'infiltration en profondeur de la tumeur. La frontière entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes est franchit lorsque la tumeur atteint le muscle de la vessie (détrusor). Avant cette limite on parle de tumeur superficielle, bénigne, à partir de cette limite, il s'agit d'un cancer de vessie.

    On distingue donc schématiquement:
    - les tumeurs superficielles (stade pTa ou pT1) dont l'extension en profondeur s'arrête au niveau de l'épithélium ou du chorion. Elles ont l'aspect d'une framboise ou d'une algue dont les branches flottent dans la vessie.
    - Les tumeurs infiltrantes (stade pT2, pT3 et pT4) dans lesquelles la tumeur envahit le muscle vésical puis plus en profondeur la graisse située autour de la vessie et éventuellement les organes voisins.
    - A part, le carcinome in situ, tumeur plane restant dans l'épithélium mais dont les cellules sont très indifférenciées.

    Cette classification en stade rentre dans  la classification TNM, classification des tumeurs malignes associant à la classification locale des renseignements sur l'état des ganglions et l'existence éventuelle de métastases.

    A côté du stade de la tumeur on distingue également:
    - le type histologique: dans plus de 90 % des cas il s'agit de tumeurs développées aux dépends de l'épithélium vésical (urothélial) Il s'agit de tumeurs ou carcinomes urothéliaux. Plus rarement cet épithélium subit une transformation et ne ressemble plus à l'urothélium normal: on peut alors trouver des carcinomes épidermoïdes, des adénocarcinomes. Plus exceptionnellement, la tumeur peut trouver son origine au niveau des autres constituant de la paroi vésicale (muscle, nerfs,…) ou être une métastase vésicale d'une autre tumeur ou enfin être l'extension locale d'une tumeur voisine (tumeur de l'utérus, du colon,..).
    - le grade: il quantifie l'importance des anomalies des cellules constituant la tumeur. On parle également du degré de différenciation. Plus les cellules sont anormales, plus leur aspect les rend différentes des cellules de l'urothélium normal, plus le grade est élevé et plus le pronostic est mauvais.

 
Exemples de tumeurs vésicales superficielles papillaires

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FACTEURS DE RISQUE

    Le principal facteur de risque est le tabac, facteur expliquant la plus grande fréquence des cancers de vessie encore actuellement chez l'homme. Parmi les autres facteurs de risques, plus rares, on retrouve des toxiques chimiques utilisés dans certaines industries (colorants, caoutchouc, cuir,..) et certaines parasitoses (Bilharziose urinaire, fréquentes en Egypte et les pays du sahel).

 

HISTOIRE NATURELLE

    Dans 80 % des cas la tumeur de vessie est superficielle lors de son diagnostic. Après traitement, ces tumeurs récidivent dans 50 à 70 % des cas dans l'année qui suit leur ablation. Cette récidive se fait malgré tout le plus souvent dans le même stade.
    80 % des tumeurs infiltrantes ou cancer de vessie, le sont d'emblée lors de leur découverte. Plus rarement ces tumeurs infiltrantes surviennent dans l'évolution de polypes superficiels traités.  

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CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES ET SIGNES REVELATEURS

    La présence de sang ou hématurie, est le principal signe de découverte des tumeurs vésicales. Les urines sont alors rouges mais peuvent également être plus foncées, marron ou lie de vin. Ce saignement peut n'intéresser que la fin de la miction et est le plus souvent isolé sans aucune douleur ni signe associé.
    Il est important de noter que:
    - L'existence d'une hématurie et son importante ne présage en rien de la gravité de la tumeur: une petite tumeur superficielle peut être responsable d'un saignement abondant et inversement un cancer de vessie peut évoluer sans aucune hématurie.
    - Une hématurie justifie impérativement des explorations à la recherche de sa cause.
    - Une hématurie abondante avec formation de caillots peut obstruer l'urètre et donc entraîner un blocage de la vessie (rétention vésicale complète). Il est alors nécessaire de mettre en place une sonde vésicale afin de permettre le drainage des urines, évacuer les caillots et laver la vessie. Pour limiter le risque de blocage, il est indispensable de boire abondamment lors de la survenue d'une hématurie, afin d'éviter la formation de caillots. Si le blocage survient, la boisson doit être stoppée immédiatement pour ne pas augmenter la distension de la vessie.
    - Bien d'autres affections de l'appareil urinaire peuvent entraîner une hématurie (infection, calculs, tumeurs du rein,…). Un bilan à la recherche de la cause de toute hématurie doit donc être entrepris.

    Plus rarement, les tumeurs vésicales peuvent entraîner des brûlures urinaires, une pollakiurie (augmentation de la fréquence des envies d'uriner), des envies pressantes (impériosités).

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BILAN COMPLEMENTAIRE

    Une hématurie impose un certain nombre d'examens complémentaires:

    - un examen cytobactériologique des urines: il retrouve souvent la présence de sang dans les urines et élimine une infection urinaire cause possible d'hématurie.

    - une échographie de l'appareil urinaire: c'est en général l'examen de débrouillage.
      . elle pourra mettre en évidence un polype dans la vessie.
      . elle recherche une autre cause de saignement (calculs,..).
      . elle peut être la circonstance de découverte d'un polype, demandée parfois pour une toute autre raison.
      .sa normalité n'élimine toutefois pas formellement le diagnostic de tumeur vésicale.

    - l'examen clé reste la cystoscopie (ou fibroscopie chez l'homme):
      . examen réalisé en consultation après introduction d'un gel d'anesthésique local dans l'urètre, il permet de voir l'ensemble de l'urètre et de la vessie.
      . la découverte d'une tumeur vésicale imposera alors son ablation sous anesthésie, celle-çi ne pouvant être retirée lors d'une simple cystoscopie.

    - l'urographie intra-veineuse ou un uroscanner viennent complèter ces examens :
      . après injection par voie intra-veineuse d'un produit de contraste lui-même éliminé par les reins, cet examen consiste à prendre ensuite une succession de radiographies permettant de suivre la progression du produit de contraste dans les cavités rénales puis les uretères, la vessie et l'urètre lors de la miction.
      . cet examen moins fiable que la cystoscopie pour explorer la vessie, reste indispensable pour éliminer une autre tumeur dans les cavités des reins et dans les uretères.

    - le cytodiagnostic urinaire: examen anatomo-pathologique des urines, il est surtout utile pour la surveillance après traitement de polypes vésicaux. C'est un examen très utile dans le diagnostic et la surveillance des carcinomes in situ notamment.  

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TRAITEMENT DES TUMEURS DE VESSIE

    Le premier temps après la découverte d'une tumeur vésicale est la résection endoscopique de celle-çi. Cette exérèse se fera sous anesthésie générale ou loco-régionale.  Elle se pratique avec un appareil endoscopique introduit par l'urètre et permettant d'enlever le polype en le découpant en copeaux. Ces copeaux sont alors récupérés pour être adressés au laboratoire d'anatomie pathologique afin d'être examinés au microscope. Une sonde vésicale est le plus souvent laissée en fin d'intervention pour 24 à 48 heures.

    Selon le résultat histologique qui précise le type de la tumeur, son stade, son grade, plusieurs attitudes seront possibles:

    1 . Il s'agit d'une tumeur superficielle (pTa, pT1).

     Le traitement est alors conservateur consistant en une surveillance et éventuellement un traitement par instillations endovésicales de solutions permettant de limiter le risque de récidive de cette tumeur.

     La surveillance se fera par des cystoscopies régulières pendant plusieurs années, associées selon les cas à des cytodiagnostics urinaires et parfois des urographies intra-veineuses.

      Un traitement par instillations endovésicales de BCG (IMMUCYST®) ou de mitomycine (AMETYCINE®) sera proposé s'il s'agit:
     - de tumeurs récidivantes,
     - de tumeurs plurifocales (plusieurs localisations dans la vessie),
     - de tumeurs superficielles mais de haut grade (grade 3).
     - de carcinome in situ.

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     2. il s'agit d'une tumeur infiltrante, véritable cancer de vessie (pT2 et stades supérieurs).

      Le traitement peut alors faire appel à :

      - l'ablation totale de la vessie (cystectomie).
      - l'ablation partielle de la vessie (cystectomie partielle)
      - la radiothérapie
      - la chimiothérapie
      - l'association radiothérapie-chimiothérapie.  

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     La cystectomie totale.

- cystoprostatectomie totale chez l'homme (ablation de la vessie, de la prostate, des vésicules séminales et parfois de l'urètre) ou pelvectomie antérieure chez la femme (ablation de la vessie, de l'utérus, d'une partie du vagin et de l'urètre le plus souvent chez la femme).

- Les urines doivent ensuite être dérivées:

    . soit à la peau:
        - Par une urétérostomie cutanée directe: les uretères sont amenés à la peau et les urines sont alors receuillies par des poches collées sur la peau.
        - Par une urétérostomie cutanée trans-iléale (intervention de Bricker): un segment d'intestin grèle est interposé entre les uretères et la peau. Un seul orifice est alors nécessaire pour dériver les deux reins et l'appareillage est plus simple.
        - Par une urétérostomie cutanée trans-iléale continente (exemple: poche de Kock): un segment d'intestin plus long est prélevé et configuré de façon à constituer un réservoir que le patient vide régulièrement par un sondage par l'orifice cutané. Entre les sondages, la stomie est continente c'est à dire qu'il n'y a pas d'écoulement d'urine grâce à une valve de continence. Ces procédés sont plus complexes et donnent plus souvent lieu à des réinterventions pour mauvais fonctionnement ou complications locales.

    . soit dans le colon (intervention de Coffey): les uretères sont alors abouchés dans la partie terminale du colon gauche. Les urines s'évacuent avec les matières. Ce procédé nécessite un sphincter anal de bonne qualité capable de retenir les liquides. De plus, il existe un risque de complications infectieuses rénales et donc d'altération à long terme de la fonction rénale.

    . soit enfin dans l'urètre, rétablissant ainsi la continuité urinaire et permettant au patient d'uriner par les voies naturelles: il s'agit d'un remplacement de vessie encore appelée entéro-cystoplastie.
        - cette technique proposée chez l'homme, peut être dans certains cas également proposée chez la femme.
        - un segment d'intestin est prélevé et conformé afin de constituer un réservoir à basse pression.
        - on obtient ainsi une bonne fonction réservoir et une continence satisfaisante le plus souvent normale le jour et satisfaisante la nuit à condition de limiter les apports de liquides le soir et uriner 1 à 2 fois la nuit.
        - avec les urines sont évacuées les sécrétions de mucus de la paroi d'intestin constituant le réservoir formé. Les urines vont contenir très fréquemment des filaments blanchâtres qu'il conviendra de bien diluer par des boissons abondantes, afin d'éviter que ce mucus ne s'agglutine et ne forme des bouchons muqueux.  

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     L'ablation partielle de la vessie (cystectomie partielle):

- elle est déconseillée du fait du risque de récidive au niveau de l'incision.
- elle ne s'adresse qu'aux tumeurs de la partie mobile de la vessie, uniques, sans autres anomalie de la muqueuse vésicale à distance, et chez des patients âgés pour lequels la cystectomie serait un geste trop lourd.
- elle est en général complètée par une radiothérapie.
 

     La radiothérapie: elle n'est le plus souvent que palliative, pour tenter de freiner l'évolution d'une tumeur non extirpable ou chez un sujet âgé ou fragile.

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     La chimiothérapie: elle s'adresse aux patients ayant une tumeur localement évoluée ou des métastases, ou encore en complément d'une cystectomie. Plusieurs protocoles ont été proposés dont le protocole M-VAC qui donne le meilleur taux de réponse. Les protocoles utilisent tous du cisplatine. Plus récemment sont proposés des protocoles associant également de la gemcitabine.  

      L'association radio-chimiothérapie:

- cette technique de traitement encore récente permet dans certains cas de conserver la vessie.
- elle associe une radiothérapie et une chimiothérapie chacune à des doses inférieures aux doses utilisées lorsque ces méthodes sont utilisées seules. L'association des deux les potentialise.
- elle nécessite au préalable la résection endoscopiquement complète d'une tumeur unique. Des biopsies en cours du traitement vont s'assurer de l'efficacité de ce traitement. Si ces biopsies s'avèrent positives, une cystectomie sera alors indispensable.

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RESULTATS:

     Dans les tumeurs superficielles, le taux de survie à 5 ans est de l'ordre de 90 %.
     Dans les tumeurs infiltrantes par contre le taux de survie à 5 ans est de l'ordre de 50 % dans les tumeurs pT2 et plus péjoratif dans les stades plus évolués.
 

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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour le 10-Fév-2010