CURAGE GANGLIONNAIRE ILIO-OBTURATEUR PAR COELIOSCOPIE

SOMMAIRE

Curage ganglionnaire: principe et indications
Protocole opératoire
Suites opératoires du curage laparoscopique
Suites opératoires du curage par laparotomie
Complications
Avantages et inconvénients des deux voies d'abord.

 

CURAGE GANGLIONNAIRE: PRINCIPE ET INDICATIONS

    Le curage ganglionnaire est une intervention consistant à prélever des ganglions, au niveau des relais lymphatiques drainant le siège d'une tumeur maligne le plus souvent. Ce curage peut être plus ou moins étendu selon le type de tumeur et d'organe considéré. L'examen anatomo-pathologique des ganglions recherche un envahissement métastatique par la tumeur signifiant ainsi son caratère localement dépassé.

    Le curage sert donc essentiellement pour faire la stadification d'une tumeur. Il n'a pas sauf exception de but curatif.

    En urologie, le siège des curages ganglionnaires dépend de l'organe atteint:
    - pour les cancers de prostate, on effectuera un curage au niveau des ganglions ilio-obturateurs et plus étendus, des deux côtés. Ce curage est indiqué dans l'hypothèse ou s'il est négatif, un traitement radical local est envisagé (prostatectomie ou radiothérapie). Selon les caractères de la tumeur (différenciation, nombre de biopies positives, rupture capsulaire ou non, taux de PSA) il peut être effectué avant d'effectuer le traitement radical.
    - pour les cancers de vessie: le curage est également ilio-obturateur bilatéral.
    - pour les cancer du testicule: un curage pourra dans certains cas être proposé et sera alors lombo-aortique le plus souvent unilatéral et parfois bilatéral.
    - dans les cancers de la verge, un curage inguinal uni ou bilatéral peut être effectué.

    Les indications de curage ganglionnaires concernent le plus souvent les cancers de prostate. Le curage est alors ilio-obturateur, soit au niveau de la veine iliaque externe, et des deux côtés.

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PROTOCOLE OPERATOIRE

    Le curage ilio-obturateur peut s'effectuer par voie chirurgicale à ciel ouvert ou par coelioscopie (ou laparoscopie).

    A ciel ouvert il s'effectue sous anesthésie générale, rarement loco-régionale, par une incision médiane entre l'ombilic et le pubis. Il nécessite un rasage de l'abdomen et du pubis et nécessite pendant l'intervention la mise en place d'une sonde vésicale qui sera ôtée en fin d'intervention.

    Les ganglions seront prélevés sous la veine iliaque externe, jusqu'au nerf obturateur et ce des deux côtés. L'incision de la paroi sera refermée en laissant habituellement de chaque côté un petit drain aspiratif.

    Lorsque cette intervention est faite par laparoscopie, l'incision unique est remplacée par de petites incisions permettant de mettre en place des trocards, sorte de tubes de petit calibre (de 5 à 12 mm), par lesquels seront glissés un optique (qui permettra d'apporter la lumière et de voir) et les différents instruments nécessaires à la réalisation de l'intervention.

    Pour pouvoir travailler dans une cavité fermée, la cavité abdominale ou péritonéale (du nom de la membrane séreuse qui tapisse l'ensemble des organes de l'abdomen), ou l'espace sous-péritonéal, il est nécessaire de créer un espace pour pouvoir faire bouger les différents instruments et avoir une bonne vision des organes. Le chirurgien va donc dans un premier temps ponctionner la cavité abdominale, ou l'espace sous-péritonéal, par un petit trocard, en général au niveau de l'ombillic pour gonfler cette cavité par un gaz inerte (du CO2). On réalise ainsi un pneumopéritoine.

    Une fois le pneumopéritoine créé, de petites incisions seront effectuées au niveau des trocards nécessaires à la réalisation de l'intervention. On utilise habituellement 3 trocards de 5 à 12 mm chacun, en plus du trocard optique, placés de façon à permettre au chirurgien d'introduire les instruments dans le meilleur axe de travail. Sur l'optique introduit en général par le trocard situé au niveau de l'ombilic est fixé une caméra endoscopique qui transmet l'image sur des moniteurs. Le chirurgien et son aide suivent donc l'intervention sur cet écran.

    Dans certains cas, le geste envisagé n'est pas réalisable par cette voie d'abord du fait par exemple d'adhérences très importantes entres les anses intestinales ou entre celles-ci et la paroi abdominale, ou de part une conformation anatomique particulière, ou enfin devant une mauvaise tolérance respiratoire du pneumopéritoine. Il peut alors être nécessaire de convertir c'est à dire de faire le curage initialement prévu par laparoscopie, par une incision abdominale (laparotomie). De même lorsque surviennent pendant l'intervention, certaines complications, en particulier hémorragiques, il peut être parfois impossible ou difficile sans prendre de risque anormal, de réparer la lésion par voie laparoscopique et une conversion peut être nécessaire pour la traiter et terminer l'intervention.

    Une fois les ganglions prélevés, les trocards seront ôtés successivement, le gaz évacué (exsuflé) et les différentes incisions des trocards suturées. Il n'est pas nécessaire dans ce cas de mettre de drain aspiratif car l'éventuel écoulement de lymphe se fera directement dans le péritoine et sera résorbé par son intermédiaire contrairement au curage par laparotomie ou cet écoulement s'il persiste peut s'accumuler et former un lymphocèle.

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SUITES OPERATOIRES DU CURAGE PAR LAPAROSCOPIE

    Après l'intervention il est fréquent de présenter des douleurs aux points de ponction des trocards, mais également au niveau des épaules. Ces dernières sont provoquées par la présence du CO2 dans la cavité abdominale et en particulier au niveau du diaphragme ou il vient se situer en fin d'intervention avant d'être résorbé par diffusion par le péritoine.
    On peut également observer un crépitement sous la peau en passant la main sur la paroi de l'abdomen surtout autour des points de ponction mais parfois au niveau du thorax plus rarement du cou ou des organes génitaux. Ce crépitement est lié au passage du gaz servant à insuffler l'abdomen lors de l'intervention dans les tissus sous-cutanés, gaz qui sera ensuite résorbé en quelques heures.
   
Des hématomes peuvent également se voir aux points de ponction.
   
La reprise de l'alimentation est habituellement effectuée dès le lendemain de l'intervention.
    La sortie est le plus souvent possible à partir du 2 ou 3ème jour.

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SUITES OPERATOIRES DU CURAGE PAR LAPAROTOMIE

    Des douleurs au niveau de la cicatrice sont habituelles et seront soulagées par un traitement antalgique adapté par voie parentérale le premier jour puis per os ensuite.
    Les drains aspiratifs seront ôtés dès leur débit faible. Parfois l'écoulement de lymphe peut persister et devenir abondant. Dans ce cas, le vide est retiré du flacon de recueil et le drain mis en débit libre afin de permettre son ablation dès le débit ralenti et presque tarit. Cette ablation peut parfois n' être possible qu'au bout de plusieurs jours, parfois plus d'une semaine.
    La reprise de l'alimentation est habituellement effectuée dès le lendemain de l'intervention.
    La sortie est le plus souvent possible à partir du 5ème jour.

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COMPLICATIONS

  Comme nous l'avions indiqué plus haut, une conversion est toujours possible pendant l'intervention. Elle consiste à stopper la laparoscopie et poursuivre l'intervention par une incision classique. Cette conversion peut être décidée par le chirurgien devant une anomalie anatomique individuelle rendant impossible la réalisation du geste prévu, ou devant la blessure accidentelle d'un organe de voisinage (gros vaisseaux, viscère,..) et enfin devant une mauvaise tolérance respiratoire du patient au pneumopéritoine.

  Certaines complications sont communes à toutes les interventions réalisées par voie classique, certaines sont plus spécifiques à la laparoscopie.:
    Complications communes:
    - hématome et hémorragie secondaire pouvent nécessiter une réintervention.
    - phlébite et embolie pulmonaire contre lesquels un traitement anticoagulant vous sera prescrit en post-opératoire immédiat et pendant quelques jours.
    - étirement du plexus brachial, entraînant une paralysie et des troubles sensitifs des membres supérieurs le plus souvent régressifs. Ils seront évités au mieux en mettant les bras le long du corps pendant l'intervention.
    - lymphocèle: apparition d'une collection lymphatique au niveau des zones de curage. Ce risque est nettement moindre par laparoscopie car la lymphe est habituellement résorbée dans la cavité péritonéale. Il peut nécessiter un drainage par ponction ou par reprise chirurgicale.
    - paralysie du nerf obturateur responsable d'une anesthésie de la face interne de la cuisse et une paralysie des muscles adducteurs de la cuisse. Cette atteinte est le plus souvent lentement régressive, sauf lors de section complète du nerf, et est liée à une lésion du nerf obturateur lors de la dissection opératoire.

    - enfin selon le geste chirurgical pratiqué et selon vos antécédents notamment chirurgicaux, certaines complications plus spécifiques peuvent s'observer et vous seront expliqués plus en détail par votre chirurgien.
   Complication plus spécifiques de la laparoscopie:
   - plaie d'un organe de voisinage: grèle, colon, foie, rate, vessie, uretères,.. ou de gros vaisseaux (artères ou veines iliaques par exemple). Elles peuvent parfois être réparées par laparoscopie mais peuvent imposer une conversion (cf ci-dessus).
   - occlusions intestinales, plus exceptionnellement fistules digestives ou urinaires.
   - exceptionnellement car en général la durée d'un curage laparoscopique est courte, syndrome de loge par un appui anormal et prolongé entrainant une compression musculaire puis un oedème de ces muscles dans leur gaine. Heureusement exceptionnellement, il peut être nécessaire d'inciser en urgence des gaines aponévrotiques pour éviter que cet oedème n'empèche la vascularisation de ces muscles et n'aboutisse en une nécrose de ceux-çi.
  
Complications plus spécifiques de la laparotomie:
   - plaie d'un gros vaisseaux.
   - abcès de paroi.
   - éventration sous-ombilicale.
   - lymphorrhée par un drain aspiratif, ou par l'orifice d'un de ces drains après son ablation. Parfois lymphocèle par accumulation au niveau des aires de curage de lymphe se collectant dans une néo-cavité kystique. Ce risque de lymphocèle est de l'ordre de 15 %

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AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DEUX VOIES D'ABORD:  

  Globalement la morbidité des curages ganglionnaires par laparoscopie est deux fois moindre que par laparotomie. Toutefois les matériels disponibles et l'expérience de l'opérateur sont des éléments importants du choix de la technique àutiliser.

  Avantages:
  - une cicatrice plus petite que par voie conventionnelle.
 
- une moindre consommation d'analgésiques en post-opératoire.
 
- une durée d'hospitalisation plus courte que par voie classique (environ deux fois plus courte) justifiée par des douleurs post-opératoires moins importantes.
 
- un raccourcissement notable de la période de convalescence et donc d'arrêt de travail.

 Inconvénients: la laparoscopie nécessite une formation particulière et longue pour les chirurgiens qui veulent la pratiquer.

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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour 7 février 2010